0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Орви история болезни по терапии

История болезни
Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма

День/Месяц/Год рождения: 10/12/1999 года

Место работы: учится в 3 классе школы.

Дата поступления в больницу: 28 сентября 2008 г.

Направлен участковым педиатром.

Диагноз направившего: острая респираторная вирусная инфекция?

Основное заболевание: острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении.

Поступил с жалобами на

  • слабость,
  • головные боли
  • повышение температуры, сопровождающееся ознобом (температура поднялась до 39,2 o C),
  • ломоту в мышцах,
  • тошноту,
  • заложенность носа,

    Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, половой и эндокринной систем не предъявляет.

    Настоящее заболевание началось остро 27.09.2008. Поднялась температура до 38,2 o C (повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, головная боль, ломота в мышцах, тошнота, пропал аппетит. Также больной наблюдал заложенность носа, неприятные ощущения за грудиной, сухое покашлевание.

    Родилась в 1999 году в Луганске. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошлел с шести лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болеет часто (несколько раз в год).

    В настоящее время учится в школе.

    Живет с родителями (матерью и отцом). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

    Семья состоит из 3 человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены.

    Прививки произведены по возрасту:

  • БЦЖ в роддоме,
  • в 3 мес АКДС + ОПВ,
  • в 4 мес АКДС + ОПВ,
  • в 5 мес АКДС + ОПВ,
  • в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
  • в 18 мес АКДС + ОПВ,
  • в 24 мес ОПВ,
  • в 6 л АДС-М + ОПВ + вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи,
  • в 11 лет АД-М.

    Перенесенные заболевания.

  • Перенес ветряную оспу в возрасте 5 лет.
  • Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болел (со слов больного).

    Накануне настоящего заболевания (25.09.2008) в гости приходил друг с катаральными явлениями (насморк, боли в горле).

    Со слов больного не отягощен.

    Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

    Объективное исследование больного.

    Общее состояние больного удовлетворительно.

    Температура 37,6 о С.

    Положение больного активное.

    Конституциональный тип — нормостенический.

    Телосложение правильное, деформаций и травм нет.

    Рост 130см, вес 24 кг.

    Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.

    Отека век нет. Косоглазия нет.

    Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

    Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

    При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

    Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

    Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет.

    Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

    Система органов дыхания.

    Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.

    Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

    Дыхание поверхностное, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

    Частота дыхания 24 в минуту.

    Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

    Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

    При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при перкуссии отмечается болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон.

    Орви история болезни по терапии

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

    Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

    Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

    Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, «пляски каротид» нет.

    Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

    П А Л Ь П А Ц И Я

    Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

    Сердечный толчок не определяется.

    Эпигастральная пульсация не определяется

    Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

    П Е Р К У С С И Я

    Относительная тупость сердца.

    Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

    Поперечник относительной тупости сердца — 10 см, ширина сосудистого пучка — 4 см, конфигурация сердца — нормальная.

    Абсолютная тупость сердца.

    Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

    А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

    Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

    И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

    Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

    Читать еще:  Первый триместр беременности орви

    Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

    Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

    Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

    ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

    Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

    Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

    Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

    Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

    Окружность живота на уровне пупка – 75см.

    П Е Р К У С С И Я

    Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

    П А Л Ь П А Ц И Я

    Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

    Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

    Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

    А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

    На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

    ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

    Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

    П Е Р К У С С И Я

    Границы печени по Курлову:

    Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра.

    Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии — на уровне края реберной дуги,

    по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

    по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

    Симптом Ортнера отрицательный.

    П А Л Ь П А Ц И Я

    Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

    Размеры печени по Курлову:

    по правой срединно-ключичной линии — 9 см,

    по передней срединной линии — 8 см,

    по левой реберной дуге — 7 см

    Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом — отрицательны.

    А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

    Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

    СЕЛЕЗЕНКА

    Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

    Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 6 см,

    поперечный размер селезенки — 4 см.

    Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

    ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

    Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

    Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

    Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

    Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

    Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

    Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

    Мочевой пузырь: не пальпируется.

    Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

    ЛОР – ОРГАНЫ

    Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

    Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

    Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

    ГЛАЗА

    Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

    НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

    Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

    Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

    Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

    VI. Предварительный диагноз и его обоснование

    Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

    анамнеза заболевания: острое начало заболевания

    жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем — с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

    данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

    Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

    : острое начало заболевания

    жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

    данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

    Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

    При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

    Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

    Читать еще:  От ангины для детей от 4 лет

    При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

    Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

    При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

    Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

    Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

    Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

    VII. План обследования:

    Общеклинический анализ крови

    Общеклинический анализ мочи

    Биохимический анализ крови

    Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

    VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

    Общеклинический анализ крови

    История болезни

    Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

    Куратор: студентка 504 группы

    специальность «Лечебное дело»

    ВОЗРАСТ: 23.10.1996г, 21 год

    МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман

    МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток

    Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.

    Дата курации: 09.01.2018 год.

    Жалобы при поступлении — на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк. Жалобы на момент курации – на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

    История настоящего заболевания

    Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.

    Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

    Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

    За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

    Эпидемиологический анамнез

    Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).

    Семейное положение: не женат

    Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»

    Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

    Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

    Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.

    Контакт с туберкулезными больными отрицает.

    Аллергический анамнез

    Аллергологический анамнез: не отягощён

    Настоящее состояние

    Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

    Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

    Температура тела: 37,0° С.

    Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

    Отёки: не выявлены.

    Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

    Читать еще:  Орви стандарты лечения 2020

    Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит — история болезни

    Алтайский государственный медицинский университет

    Заведующий кафедрой, профессор

    Куратор, студентка 521 гр.

    Острая респираторная вирусная инфекция,

    ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

    Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

    При поступлении: больной предъявлял жалобы на слабость, недомогание, частый малопродуктивный кашель, преимущественно возникающий в ночное время суток и под утро, на насморк, на повышение температуры до 38,5С.

    На момент курации: Редкий кашель с отхождением малого количества мокроты.

    Заболел около 2-х недель назад (15.01.08). Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 38,5С, частого малопродуктивного кашля, преимущественно возникающего в ночное время суток и под утро, насморка.16.01 был осмотрен педиатром на дому, после чего был поставлен диагноз: «ОРВИ» и назначено лечение: корень солодки, бромгексин, цефазолин, полоскание горла (5 дней). После проведенного курса лечения состояние улучшилось, однако через 2 дня симптомы заболевания возобновились.24.01.08 пациенту была сделана Rg органов грудной клетки, после которой с предположительным диагнозом «ОРВИ, острая правосторонняя внебольничная пневмония» был направлен в стационар на дообследование и соответствующее лечение. Родители связывают болезнь подростка с переохлаждением.

    Беременность вторая, роды вторые. Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, самостоятельно, без осложнений. Ребенок родился массой 3720гр длиной тела 51см., закричал сразу, к груди приложили через 3 часа. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

    Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 — 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

    В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

    В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

    Грудное вскармливание длилось до 1 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

    Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита «В». На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита «В». В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен, на учете у фтизиатра не состоит.

    Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит».

    Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная четырех комнатная квартира, живут 6 человек). Домашние животные — кошки. Речную рыбу кушают редко. Воду, молоко пьют не кипяченными. За последние 2 недели контакта с инфекционными больными не было. Отец: Ананин Дмитрий Юрьевич — строитель ЧП, 32 года; мать: Ананина Елена Анатольевна — домохозяйка, 34 года

    Status praesens communis

    Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

    Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

    Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

    Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

    Масса тела: 59 кг

    Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

    Кожа и слизистые оболочки:

    Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь

    ПЖК развита умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

    Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5. см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

    Опорно-двигательный аппарат и зубы:

    Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

    Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

    Форма грудной клетки правильная.

    Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

    Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. Носовое дыхание затруднено

    Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Одышки нет.д.ополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос с носовым оттенком. Влажный кашель. Грудная клетка правильной (цилиндрической) формы, без деформаций, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

    При сравнительной перкуссии: отмечается притупление перкуторного звука.

    голоса
    Рейтинг статьи
  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector