1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Операция воронкообразная грудная клетка

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

(495) 506 61 01

Операция по Нассу при воронкообразной грудной клетке

На сегодняшний пдень довольно популярна методика миниинвазивной коррекции по Нассу (Nuss) — операция, применяющаяся с целью устранения воронкообразной деформации грудной клетки.

При данном хирургическом вмешательстве важнейшим инструментом для врача является так называемый интродьюсер — специальный проводник, представляющий собой пластиковую трубку («рукав»). Во время проведения операции, в зависимости от сложности деформации может понадобиться разное количество таких приспособлений. В сложных случаях, особенно у пациентов старше 25 лет возникает необходимость и в двух, и в трёх интродьюсерах.

После нанесения разметки и окончательного установления размеров пластины на уровне передних подмышечных линий (на боковых поверхностях грудной клетки) в пятом или шестом межреберье делают два небольших разреза (по одному с каждой стороны). Затем под контролем торакоскопа (эндоскопического прибора) интродьюсер проводят за грудиной и производят на нём начальную коррекцию диафрагмы.

При деформациях большой степени, как уже было отмечено выше, может потребоваться последовательная установка нескольких проводников. В течение того периода времени, пока грудная клетка больного выпрямлена на интродьюсерах, хирург осуществляет окончательный подбор наиболее подходящих в данном случае пластин и производит их моделирование. Далее к концу интродьюсера фиксируют дренаж (тесьму либо силиконовую трубку) и проводят его от одного разреза к другому. К концу выведенной наружу тесьмы или силиконовой трубки фиксируют уже подготовленную, С-образно изогнутую пластину и аккуратно проводят ее на противоположную сторону.

Длина этой пластины в изогнутом состоянии обязательно должна быть равна расстоянию между средними подмышечными линиями пациента. Ее располагают вогнутой поверхностью вверх и с помощью специальных инструментов выполняют ротацию — поворот пластины вокруг ее оси на 180°, и выводят в нормальное, естественное положение передние отделы ребер, что окончательно выправляет деформацию.

После этого может потребоваться проведение дополнительной коррекции кривизны концов пластины, что делается специально предназначенными для таких целей инструментами.

Одним из вариантов обеспечения более высокой степени устойчивости пластины является использование стабилизаторов и прикрепление пластины к ребрам. Некоторые хирурги производят фиксацию стальной проволокой, другие — длительно рассасывающимся шовным материалом, который необходим буквально в течение трех месяцев, после этого благодаря формированию вокруг пластины капсулы потребность в фиксации сама собой отпадает. У детей и в случаях небольших деформаций иногда вполне можно ограничиться прикреплением пластины к мышцам.

В завершении осуществляется осмотр плевральных полостей с помощью торакоскопа. Затем окончательно ушивают раны и формируют косметический шов. Раньше, как правило, пластину оставляли в организме на срок от одного года до четырёх лет — исходя из степени выраженности исходной деформации и наличия/отсутствия сопутствующей патологии. Но на сегодняшний день у специалистов клиники имеется возможность имплантировать фиксаторы, изготовленные из никелида титана, которые со временем не нужно удалять в виду того, что они предназначены для пожизненной эксплуатации.

Записаться на консультацию (операцию) к торакальному хирургу, к.м.н. Королеву П.А. можно:

  • по телефону: +7 (495) 517-66-26
  • заполнить: Запрос в клинику
  • по электронной почте: 5176626@mail.ru

(495) 506-61-01 где лучше оперировать деформацию грудной клетки

Разновидности аномалий ребер. Патологии грудной клетки. Подробнее.

Лечение ВДГК при синдроме Марфана. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Фото результатов операции при килевидной деформации. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

ФОТО пациента до и после коррекции синдрома Поланда. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.

Лечение килеобразной деформации грудной клетки. Торакопластика по M. Ravitch. Фото до и после операции. Подробнее

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры — сердце, лёгкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. Подробнее.

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки, являясь врожденной аномалией, состоит из двух основных первичных компонентов. Во-первых, это изгиб грудины кзади, начиная от уровня второго или третьего реберного хряща, и, во-вторых, западение прикрепленных к грудине реберных хрящей, от 3 (иногда от 3) до 7 ребер. У старших детей и подростков отмечается деформация не только ре­берных хрящей, но и костных компонентов ребер. Более чем у 90% детей эта аномалия проявляется в течение первого года жизни. Частота патологии составляет от 1:400 до 1:300 новорожденных, этот показатель выше в семьях, где есть дети (взрослые) с воронкообразной деформацией.

История

Физиологическое значение воронкообразной деформации грудной клетки досконально установлено и оценено в последние 40 лет и заключается в ограничении различных функций. Так, снижена общая и жиз­ненная емкость легких. Показатели у каждого паци­ента обычно не выходят за пределы нормы, однако если взять «групповые» показатели, то отмечается сниженный легочный объем. Степень этих откло­нений различна и зависит от тяжести деформации. Второй вид нарушения функции — снижение ем­кости сердца, в частности правого желудочка, что обусловлено давлением спереди деформированной грудиной. Исследования, начатые еще Бейзером (Beiser), свидетельствуют об уменьшенном ударном объеме, особенно в вертикальном положении при значительной деформации. Последующие иссле­дования, в том числе радиоизотопные, свидетель­ствуют о том, что указанные изменения — один из компонентов, обусловливающих снижение легоч­но-сердечной функции при тяжелой деформации. При исследованиях с нагрузкой установлено, что у пациентов с воронкообразной деформацией быс­трее, чем у здоровых людей, возникает усталость. Исследования Кахилла (Cahill, 1984) и Петерсона (Peterson, 1985) показали, что после коррекции деформации уровень устойчивости к физической нагрузке повышается.

Техника операций при ворон­кообразной деформации грудной клетки изменилась значительно с тех пор, когда в 1911 г. была произведена первая операция при этой аномалии. Новый подход дати­руется 1949 г., когда Равич (Ravitch) первым сооб­щил о методе, подразумевающем иссечение всех деформированных костных хрящей с надкостницей, отделение мечевидного отростка и межкостных мышечных волокон от грудины. Производилась стернотомия, и грудина перемещалась кпереди с фиксацией спицей Киршнера. Эта методика была модифицирована Бароновским (Baronofsky, 1957) и Велчем (Welch, 1958), которые подчеркнули необ­ходимость сохранения надкостничного «футляра», что способствовало оптимальной регенерации хря­ща, обеспечивая устойчивость созданного грудного каркаса. Фиксация металлической шиной, которая укреплялась на передней поверхности грудной клет­ки, была следующей модификацией, предложенной Рехбейном (Rehbein) и Верником (Wfernicke) в 1957 г. Фиксация с помощью ретростернальной шины была описана Адкинсом (Adkins) и Блейдесом (Blades) в 1971 г. Хотя последующие «инновации» фиксации включали использование таких материалов, как биорассасывающиеся распорки, сетка Marlex или дакроновый сосудистый трансплантат, ни один из этих материалов не имел преимуществ перед метал­лической «подпоркой».

В 1998 г. Д.Насс (D.Nuss) описал метод реконс­трукции воронкообразной грудной клетки с ис­пользованием металлической пластины, с помо­щью которой грудина смещается кпереди, при этом опускаются реберные хрящи (понижается их «напряжение»). Применение метода не требует резекции или ремоделирования реберных хрящей. В данной главе представлены как современное открытое вмешательство с используемой автором модификацией, так и метод Насса, который так­же известен как MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) — «минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки». Однако этот метод, применение которого началось не так давно, требует оценки отдаленных результатов. Первое сообщение Насса касалось 42 относительно маленьких пациентов (средний воз­раст 5 лет). В последующем сообщении Кройтору (Croitoru, 2002), применившего метод Насса, уже приводились данные о значительно большем ко­личестве детей более старшего возраста — 303 па­циента. В этой группе ко времени выхода публи­кации только у 23,4% пациентов пластина была удалена.

Читать еще:  Мокрый кашель у беременных как лечить

Показания

Определение показаний к операции при воронкообразной деформации грудной клетки зависит от множества факторов: характера психологического восприятия деформации, степени ограничения фи­зической активности, связанной с кардиопульмо­нальными симптомами, состояния функции легких и толерантности к физической нагрузке.

Ход операции

Поперечный разрез кожи производят ниже межсосковой линии. У девочек особенно важно помнить о том, что след от разреза в будущем должен находиться в подгрудной складке, что позволяет избежать разви­тия деформирующего и косметически «неприглядно­го» рубца между двумя молочными железами.

Чтобы облегчить дальнейшее выделение, от одного из реберных хрящей мышцы прежде всего отводят кпереди, после чего обратным концом скальпе­ля — латерально. Затем ретрактором поднимают мышцы кпереди. Подобную «процедуру» повто­ряют со следующими реберными хрящами выше и ниже первого. Отведение мышечных «лоскутов» ретракторами облегчает дальнейшее выделение. Место прикрепления грудных мышц разделяют электрокоагулятором, стараясь при этом убедить­ся, что межкостные мышцы остались интактными и покрыты блестящей белесоватой фасцией. По­вреждение межреберных пучков может привести к значительному кровотечению. Мышечные лоскуты мобилизуют латерально до костнохондрального сочленения или до латеральной границы дефор­мации. Обычно в деформацию вовлечены хрящи 3—7 ребер, но иногда и 2.

Рану разводят, поднимая кожу кверху до уровня вершины деформации и книзу — до конца мечевидного отрост­ка. Кожу отсепаровывают до грудной фасции, с сохранением ее васкуляризации. Грудные мышцы осторожно отводят от грудины, стараясь сохранить интактными все мышцы и подлежащую фасцию.

Вдоль оси хряща рассекают надкостницу и отделя­ют ее распатором от реберного хряща. Освобожде­ние края надкостницы от медиальной части ребра обеспечивает наилучшую визуализацию задней части хряща, облегчая процесс выделения. Ребра пересекают поперечно. Ребра 2 и 3 плоские, 4 и 5 округлые, 6 и 7 узкие и более «глубокие».

Среднюю часть хряща отсекают от грудины, при этом заднюю часть защищают надкостничным элеватором. Рассече­ние хряща непосредственно у грудины сводит к минимуму риск повреждения внутренних сосудов молочной железы, которые обычно располагаются в 1—1,5 см латеральнее края грудины. Чтобы пре­дупредить дальнейшее нарушение развития ребер, сохраняют 1—1,5 см реберного хряща в зоне костно­хрящевого перехода.

На передней поверхности грудины на вершине де­формации производят клиновидную остеотомию. Сегмент кости («клин») мобилизуют (используя одно из «крыльев» надкостничного элеватора), но без полного отсоединения его от грудины. Оставле­ние этого сегмента частично на месте будет способс­твовать более быстрому заживлению перелома.

Грудину поднимают и, надавливая сзади на верхнюю ее часть, «ломают» заднюю стернальную пластину. В прошлом мечевидный отросток отделяли про­дольно вместе с прямыми мышцами от верхушки грудины, однако в настоящее время я избегаю этого этапа, благодаря чему сводится к минимуму возмож­ность косметически «некрасивого» западения осно­вания грудины. Использование задней стернальной пластины исключает, кроме того, необходимость разделения задней надкостницы, как это делалось в прошлом, что также может способствовать западению нижних отделов грудины. Если после того, как грудина оказалась на месте, мечевидный отросток «выступает», создавая косметический дефект, он может быть отделен от грудины коагулятором из бокового доступа, что позволяет избежать отделения прямых мышц у места их прикрепления.

Ретростернальную пластину вводят в загрудинный туннель, который создают путем частичного отделе­ния одного из перихондральных футляров непосредс­твенно у грудины. Туннель затем «прокладывают» сза­ди грудины зажимом Шнидта, который вы­водят на противоположной стороне непосредственно у грудины, чтобы избежать повреждения внутренних сосудов молочной железы. Прежде чем проводить пластину за грудиной, ее моделируют таким обра­зом, чтобы образовалась легкая выемка, на которую «сядет» грудина. На обоих концах пластину изгибают несколько кзади, чтобы ее форма соответствовала форме ребер. Эго позволяет избежать любого «высту­пания» пластины под кожей и мышцами. Зажимом Шнидта проводят пластину позади грудины вогнутой частью кпереди. После того как пластина проведена за грудиной в соответствующем положении непос­редственно кпереди от ребер на каждой стороне, ее поворачивают на 180°. Важно на этом этапе убедить­ся, что пластина оказалась под грудными мышцами и, соответственно, покрыта мягкими тканями. Пласти­ну затем фиксируют к надкостнице латерально двумя толстыми (0) рассасывающимися швами, которые будут ее удерживать в этом положении.

Боль­шую грудную мышцу ушивают над грудиной, при­чем мышцу сдвигают книзу, прикрывая обнаженную нижнюю часть грудины таким образом, чтобы она была покрыта мягкими тканями. Внизу большую грудную мышцу фиксируют к прямым мышцам отдельными рассасывающимися швами.

При операции Насса делают два разреза, по одному с каждой стороны, по средней подмышечной линии на уровне максимальной деформации грудины. Специальный туннелизатор Лоренца (Lorenz) или длинный зажим вводят в разрез с одной сторо­ны, проводят вдоль грудной стенки, входят в плев­ральную полость с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки позади грудины и кпереди от перикарда и выходят из плевральной полости на противоположной стороне. Точка выхода тоже должна быть с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки. Затем зажим проводят вдоль на­ружной стороны грудной стенки и выводят через кожу по передней подмышечной линии. Зажимом или туннелизатором Лоренца проводят через тун­нель лигатуру (умбиликальную). Часто используют две лигатуры на случай, если одна из них порвется. Существует несколько приемов, позволяющих из­бежать повреждения сердца во время этого этапа. Во-первых, проведение зажима за грудиной конт­ролируют визуально торакоскопически. Во-вторых (этот прием используют реже), делают небольшой разрез на вершине грудины, через который вводят костный крючок. Грудину поднимают этим крюч­ком кпереди, чтобы расширить ретростернальное пространство во время проведения зажима.

Пластину, предварительно отмоделированную, проводят через грудную клетку вогнутой поверхностью кпереди, чтобы она соответствовала ширине грудной клетки пациента.

Затем пластину поворачивают на 180° специальным «флиппером Лоренца», чтобы поднять грудину и реберные хрящи. Во время этой процедуры кожу и мышечные лоскуты поднимают над концом плас­тины так, чтобы она «села» непосредственно вдоль грудной стенки.

Когда эту операцию при воронкообразной деформации грудной клетки начали применять, то наиболее частым осложнением была ротация пластины. Что­бы уменьшить риск данного осложнения, к обоим концам пластины можно прикрепить нитями или проволокой «стабилизатор», который затем подши­вают к мягким тканям грудной клетки для обеспече­ния надежной фиксации и предотвращения ротации пластины и, соответственно, утраты достигнутой коррекции деформации.

Пластина в окончательном положе­нии смещает грудину кпереди вместе с реберными хрящами, что и обеспечивает коррекцию ворон­кообразной деформации. Пластину удаляют через 2—3 года.

Заключение

Результаты операций при воронкообразной деформа­ции грудной клетки прекрасные, а периоперационный риск мини­мален. Наиболее значимое осложнение — рецидив деформации, частота которого, по данным боль­ших серий наблюдений, составляет от 5 до 10%. Ограниченный пневмоторакс возникает редко и еще более редко требует дренирования. Обычно удается обойтись пункционной эвакуацией возду­ха. Профилактике раневой инфекции (также редко возникающей) способствуют периоперационное применение антибиотиков и тщательная обработка и отграничение операционного поля.

Читать еще:  Почему нельзя делать прививку от гриппа

Отдаленные результаты операции Насса пока еще недостаточно изучены, поскольку это вмеша­тельство применяется менее 10 лет. Наиболее частое осложнение, описанное на ранних стадиях примене­ния минимально инвазивных процедур, — ротация пластины. Использование боковых стабилизаторов значительно снизило частоту этого осложнения. Из других осложнений описаны пневмоторакс, пе­рикардит и гемоторакс и такое редкое осложнение, как послеоперационное формирование килевидной деформации. Из осложнений, характерных именно для минимально инвазивных процедур и не встреча­ющихся при открытых операциях, отмечают также синдром верхней апертуры (thoracic outlet syndrome). У 1% пациентов возникает аллергическая реакция на металл пластины, что выражается в появлении сыпи в зоне ее расположения. В этих случаях тре­буется замена пластины другой, изготовленной из иных сплавов (металла). Дети старшего возраста отмечают значительную боль после минимально инвазивных вмешательств, однако работ, в кото­рых был бы проведен количественный анализ этого показателя в сравнении с открытыми операциями, пока опубликовано не было.

Как при открытых, так и при минимально инва­зивных операциях при воронкообразной деформации грудной клетки отмечаются прекрасные резуль­таты коррекции деформации. Сравнение частоты осложнений не проводилось, однако надо надеяться, что проспективное многоцентровое исследование этих двух видов вмешательств уточнит как преиму­щества, так и недостатки обоих методов. Коррекция воронкообразной деформации чрезвычайно важна для детей, которые в связи с деформацией имеют психологические или физиологические проблемы.

Деформация грудной клетки воронкообразного типа

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – наиболее распространенный вид врожденных патологий в данной области. Внешне выражается в нарушении нормального анатомического соотношения отделов грудной клетки в результате локального западания в какой-либо ее части.

В чем заключается опасность?

Дефект выглядит как углубление в грудине, ребрах или же реберных хрящах. Согласно грудино-позвоночному индексу Гижицкой, различают первую, вторую и третью степень деформации.

Воронкообразная грудная клетка, в зависимости от степени тяжести, оказывает негативное воздействие на работу внутренних органов, порой вызывая даже их смещение. К примеру, сердце может смещаться относительно своего нормального положения более чем на 3 см. Также воронка способствует смещению кровеносных сосудов, нарушению циркуляции крови, соответственно, общему ухудшению состояния здоровья, приводя к отставанию в физическом развитии.

Закономерно, что при этом угнетается работа органов дыхательной системы. Впадина в виде воронки оказывает давящий эффект на все расположенные в грудной клетке органы. Кроме того, обычно наблюдается искривление грудного отдела позвоночника. Для того чтобы представить силу давления воронки на органы, достаточно знать, что при крайней степени патологии ее вершина практически достигает позвоночного столба.

Также необходимо учесть, что все имеющиеся признаки деформации с течением времени не только не исчезнут, но, напротив, еще более усугубятся.

Помимо упомянутых выше нарушений, которые влечет за собой данная патология, воронкообразная грудная клетка приводит к следующим негативным последствиям:

  • снижение показателей жизненной емкости легких;
  • пролапс митрального клапана;
  • расширение корня аорты;
  • снижение дыхательной экскурсии;
  • кифосколиоз, кифоз;
  • снижение максимальной легочной вентиляции и др.

Не стоит забывать и о внешней стороне вопроса, которая для детей тоже имеет огромное значение. Если учесть, что в большинстве случаев данная патология наблюдается у представителей мужского пола, то отставание от сверстников в физическом развитии может вызвать у ребенка продолжительный стресс, депрессию, развитие комплексов.

Воронкообразная деформация грудной клетки может быть успешно ликвидирована только путем проведения операции. Облегчить ситуацию, укрепить организм и т.д. консервативными методами можно только при самой легкой степени патологии. Во всех остальных случаях показано радикальное оперативное воздействие. К слову сказать, в настоящее время насчитывается более ста оперативных методов исправления данной деформации.

Методы лечения и последствия

Консервативная терапия в данном случае не может считаться лечением, т.к. не устраняет непосредственно саму деформацию. Ее имеет смысл применять в том случае, когда воронкообразная грудная клетка носит легкий характер и не вызывает дисфункции внутренних органов, не приводит к серьезным осложнениям.

Однако помочь укреплению организма, способствовать развитию мускулатуры у ребенка, развить работу легких с помощью определенных мер, вполне возможно.

Для этого применяются:

  • занятия ЛФК;
  • дыхательная гимнастика;
  • плавание;
  • массаж;
  • ношение корсета.

Важно приступить к занятиям, как только у ребенка обнаружится деформация. В период активного роста организму с подобной патологией необходима помощь. Кроме того, при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых и детей должен быть сформирован навык правильного дыхания, чего также можно добиться с помощью специальных занятий.

Оперативное вмешательство

Из огромного числа способов проведения операции с целью исправления воронкообразной деформации грудной клетки лечение чаще всего осуществляется посредством нескольких самых распространенных и эффективных методик. К ним относятся:

  1. Операция по методу Насса;
  2. Операция по методу Рудакова;
  3. Операция по методу Равича-Гросса;
  4. Торакопластика по Кондрашину;
  5. Методики переворота грудины и др.

Первый метод является лидером в данной области, применяется наиболее часто. Второй – более новый, но тоже прекрасно зарекомендовавший себя способ оперативной коррекции деформации грудной клетки. Далее рассмотрим их оба.

Операция по методу Насса

Данный метод считается одним из самых эффективных и безопасных в этой области, поэтому чаще всего для лечения воронкообразной грудной клетки используется именно он.

Заключается данная операция в ведении в организм человека специальной фиксирующей пластины, которая исправляет воронкообразное углубление. При сильной степени деформации могут быть применены две или даже три пластины одновременно.

Ранее метод подразумевал удаление пластины через три или четыре года, когда пациент считался полностью излечившимся. На сегодняшний день разработаны пластины из специального состава, которые можно эксплуатировать в течение всей жизни.

К числу явных преимуществ метода следует отнести:

  • низкую травматичность;
  • возможность вести привычный образ жизни через полгода после операции;
  • короткий период реабилитации;
  • низкий процент количества осложнений;
  • косметический эффект.

Последний пункт достигается благодаря введению пластин через маленькие боковые надрезы, которые малозаметны. Данный метод эффективен даже в том случае, если ранее проводилась другая операция, не устранившая воронкообразную деформацию грудной клетки.

Для крепления пластины к ребрам используют различные средства, например, стабилизаторы или швы с длительным периодом рассасывания. Дело в том, что со временем на месте крепления образуется капсула, которая надежно удерживает пластину. С этого момента необходимость в дополнительных средствах крепления полностью отпадает.

При проведении данной операции у ребенка, если деформация не слишком большая, можно обойтись креплением пластины прямо к мышцам.

Операция по методу Рудакова

Метод сравнительно новый. В его основе лежит введение пластин из металла с эффектом памяти формы. Пластины имеют семь разновидностей, что позволяет максимально точно подобрать ту из них, которая наиболее подходит для каждого индивидуального случая. Вводятся они через небольшие косметические разрезы.

Читать еще:  Недолеченный брохит симптомы и лечение воспаления бронхов

При наличии воронкообразной грудной клетке лечение по данной методике одинаково успешно проводится как у взрослых, так и у детей. Метод Рудакова крайне эффективен даже при ассиметричных ярко выраженных деформациях.

Фактов рецидива патологии после этой операции зафиксировано не было. Воронкообразная грудная клетка исправляется этим методом с эффективностью порядка 99%, что в хирургии является показателем, практически абсолютным.

Пластины из металла с эффектом памяти формы, которые применяются в ходе этой операции, не нуждаются в последующем удалении и могут находиться в организме человека в течение всей жизни.

Кроме того, металлодетектор на них не реагирует, соответственно не возникает неудобств при прохождении контроля в общественных местах, аэропортах и т.д.

Состояние после операции, возможные осложнения

После проведения подобной операции следует восстановительный период. От метода, который был при этом использован, зависит продолжительность этого периода, степень вероятности рецидива и возникновения осложнений. Свое значение имеет и индивидуальная реакция организма. Как правило, порядок нормализации состояния пациента идентичен во всех случаях.

В первую очередь внутренние органы должны адаптироваться к работе в новых условиях. Для более комфортного прохождения этой стадии, человек после операции пребывает в состоянии медикаментозного сна. В течение первых двух-трех дней пациент находится в палате интенсивной терапии.

Затем он должен совершать дыхательные упражнения для восстановления дыхательной функции. Спустя несколько дней после этого рекомендуются занятия ЛФК и массаж.

Как и при любой другой операции, у пациента могут возникать осложнения. К их числу можно отнести:

  • закупорка дыхательных путей (мокротой, слизью);
  • западение языка;
  • гемопневмоторакс.

В первые часы после операции пациенту проводят ингаляции увлажненным кислородом. Это применяется в качестве профилактической меры против гипоксии.

В каждом конкретном случае, врач консультирует пациента о правилах поведения и мерах последующей профилактики.

Рекомендуемая хирургическая техника коррекции воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки

Оперативное вмешательство по поводу ВДГК (рис. 11) выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с опущенными вдоль тела руками. При наличии оснащения и опыта желательно дополнять наркоз продленной перидуральной анестезией на уровне Th4, которая снижает потребление анестетиков и облегчает течение послеоперационного периода.

В своей практике мы использовали различные доступы к грудино-реберному комплексу: продольный, поперечный, волнообразный субмаммарный. В последнее время мы остановились на видоизмененном разрезе типа «мерседес» у мужчин и у женщин. Такой доступ позволяет избежать широкой мобилизации кожи, что способствует лучшему заживлению (рис. 12).

После рассечения кожи электроножом производится щадящая мобилизация кожи и подкожной клетчатки, открывающая нижний край грудных мышц. Также открывается верхний край наружных косых мышц живота.

Далее производится мобилизация грудных мышц по Ravitch (рис. 13). Для этого электроножом отсекается нижний край больших грудных мышц, зажимом Бильрот формируется карман в ректопекторальном пространстве. Затем пальцем мобилизуется задняя поверхность грудных мышц. В парастернальной зоне мышцы отсекаются от ребер и грудины электроножом. По направлению вверх мышцы отслаиваются до уровня, достаточного для свободного выполнения поперечной стернотомии и резекции ребер по верхней границе деформации (обычно — третья пара ребер), в стороны -до подмышечных линий. Таким же образом вниз до реберных дуг отслаиваются и отсекаются наружные косые мышцы живота. Грудино-реберный комплекс обнажается настолько, насколько это было необходимо для свободной манипуляции на ребрах и грудине.

Резекция ребер производится строго поднадхрящнично (рис. 14). Для этого в пределах резекции производится Н-образное рассечение перихондра. Затем последний отслаивается зажимом «москит» и узким изогнутым распатором.

Реберный хрящ рассекается скальпелем по середине резецируемого участка. Концы ребер поднимаются цапками и плотным тупфером, задняя поверхность ребра освобождается от надхрящницы. Принципиально важным мы считаем резекцию всего деформированного участка ребра. Чаще всего он ограничивается хрящевым сегментом. Однако при плоских и асимметричных ВДГК нередко приходилось удалять часть костных участков ребер. Резекция хрящевых сегментов ребер вместе с костными участками проводилась также по специальным показаниям (см. выше) у детей с ВДГК при синдроме Беквита-Видеманна.

Далее выполняется мобилизация мечевидного отростка «на мышечной ножке» (рис. 15). Грудина в месте своего наибольшего западения захватывается цапкой. На фоне остановки искусственной вентиляции легких в положении «выдох», через соответствующее межреберье проникают сначала зажимом Бильрот, а затем пальцем в загрудинное пространство. Освобождается задняя поверхность грудины в месте стернотомии от плевры и перикарда. Грудина рассекается долотом в поперечном направлении.

Длина тоннеля в загрудинном пространстве определяется местом, куда будет подшит мечевидный отросток, перемещенный краниально на заднюю поверхность грудины.

Переднюю поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации выполняли долотом после освобождения от надкостницы передней и боковых поверхностей грудины широким изогнутым распатором. Задняя пластинка грудины надламывалась.

Грудину в месте клиновидной стернотомии сшивали П-образными швами лавсаном № 5-6.

Пластину из никелида титана соответствующего размера предварительно охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали, как это необходимо, проводили через пятое межреберье (рис. 16), частично выпрямляли и подшивали лавсановыми швами к ребрам (рис.17).

Затем дренировалось загрудинное пространство. Чаще всего дренаж проводился через правую плевральную полость при помощи длинного зажима Микулича таким образом, чтобы часть отверстий оказалась в загрудинном пространстве, а часть — в плевральной полости. Реже, когда мы были полностью уверены в целостности плевральных листков, загрудинное пространство изолированно дренировалось через прокол в эпигастральной области.

Следующий этап операции — перемещение и подшивание к задней поверхности грудины мечевидного отростка «на мышечной ножке». Отросток подшивался двумя П-образными швами лавсаном № 5-6.

Закрытие операционной раны начиналось с подшивания больших грудных мышц «с натяжением» П-образным лавсановым (№ 5-6) швом к прямым мышцам живота ниже мечевидного отростка (рис. 18). Мы считаем это важнейшим этапом стабилизации грудино-реберного комплекса, в результате которого он оказывается «зажатым» между пластиной и грудными мышцами. Далее грудные мышцы сшивались между собой и подшивались к наружным косым мышцам живота (рис. 19, 20), сшивались так же наружный листок собственной фасции груди и кожа.

КДГК мы устраняем торакопластикой по Ravitch(рис. 21). Отличием является доступ типа «мерседес», аналогичный таковому при ВДГК.

После мобилизации грудных мышц по Ravitch производилась субнадхрящничная резекция всех, начиная со второго, реберных хрящей с обеих сторон. Отсекался мечевидный отросток «на мышечной ножке» и перемещался на переднюю поверхность грудины на 3-5 см выше. Мечевидный отросток подшивался двумя П-образными швами лавсаном № 5.

Дренировалось загрудинное пространство либо правая плевральная полость, как при ВДГК. Далее лавсаном № 3 производилось сборивание перихондра резецированных ребер по Ravitch, сшивались грудные мышцы между собой и с наружными косыми мышцами живота, а также наружный листок собственной фасции груди и кожа.

В последние годы мы отказались от внутрикожного косметического шва из-за чрезмерного травмирования края кожи. Кожу мы сшиваем очень тонкой 4/0 мононитью узловыми швами, отступая от края на 1-1,5 мм.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector